Fokal Infeksi dan Hipertensi Esensial: Mungkinkah Berujung Gagal Ginjal?

FOKAL Infeksi adalah Penyebab Hipertensi Esensial dan akan berlanjut menjadi gagal ginjal IgAN bila Fokal Infeksi dibiarkan dengan ditandai keletihan dan kekurangan galaktosa dari sel plasma.

Bagaimana sih cara tubuh orang normal dalam menangani diet tinggi garam, kok tidak naik tekanannya?

Sebelum ke inti pembahasan kita urut jalur darah mulai masuk hingga keluar ginjal.

1. Arteri aferent
2. Glomerulus
3. Sebagian disaring (plasma doang) oleh glomerulus masuk ke tubulus proksimal, ansa henle, tubulus distal, ke kaliks ginjal, ureter, kandung kemih uretra kemudian keluar menjadi urin. Pada jalur ini juga dapat diambil kembali, tidak jadi dibuang ke urin melalui jalur dari lumen tubulus masuk ke epitel tubulus, masuk ke parenkim ginjal dan masuk ke arteri efferen dan ke vena.
4. Sebagian yg tidak ikut disaring (darah dan sebagian plasma) maka dari glomerulus masuk ke arteri efferen dan lanjut ke vena.

Serta kita harus memahami juga sifat garam yg tinggi yaitu menarik air agar volume zat terlarut (garam) memperoleh keseimbangan tekanan onkotik dan osmotik yg terjadi.

Saat darah masuk kedalam glomerulus melalui arteri aferen, garam pada plasma akan ikut tersaring masuk ke tubulus semua/sebagian dan sebagian lagi masih lanjut Bersama darah melalui arteri eferen.

Garam yang masuk ke tubulus, terpecah menjadi dua jalur juga yaitu jalur pertama akan melalui parenkim ginjal, dengan urutan lumen tubulus, masuk ke epitel tubulus kemudian ke parenkim ginjal kemudian masuk ke arteri eferen kemudian ke vena. Dan jalur satunya lagi tetap berada di tubulus kemudian keluar menjadi urin.

Pengaturan sistem inilah yg mengatur mempertahankan/membuang kandungan garam pada tubuh kita.

KADAR TINGGI GARAM MEMBUAT SEKRESI RENIN MENINGKAT

Pada kasus ini kita harus mendalami proses jalur garam yang melalui lumen tubulus ke epitel tubulus ke parenkim ginjal dan kembali ke arteri efferent dengan kondisi kandungan garam yang normal.

Setiap kandungan garam/Na yang normal (tidak tinggi ya) pada orang dengan fungsi ginjal normal, akan meningkatkan kerja NA K ATPase tubulus, untuk mengirimkan natrium Kembali ke parenkim ginjal  kemudian ke arteri eferen selanjutnya ke vena. Proses yg berulang ini merupakan ginjal mengambil garam kembali dari tubulus agar tidak dibuang melalui urin.

Pada diet tinggi garam, garam yg masuk pada lumen tubulus akan sangat banyak, kerja NaK ATPase akan semakin terbebani, dan produk hasil NA K ATPase adalah berupa perubahan ATP menjadi ADP,  ADP ini akan diubah kembali menjadi ATP dengan bantuan reaksi NAD+. Apabila garam yang mau diambil lagi agar tidak dibuang ke urin ternyata sangat banyak maka proses terbentuknya ADP dari ATP lebih cepat dibandingkan proses terbentuknya kembali ATP dari ADP yang dibantu NAD+, sehingga ADP akan menumpuk. ADP yg banyak itu terlambat diubah menjadi ATP melalui proses biasa yg dibantu NAD+ sehingga melalui jalur lain yaitu menggunakan 2 ADP menjadi 1ATP + 1 AMP untuk memenuhi kebutuhan ATP tubulus.

Karena adanya perubahan perbandingan NAD/NADH (akibat membantu merubah ADP menjadi ATP melalui proses biasa dan sudah terlampaui sehingga NADH banyak) atau mungkin juga karena adanya perubahan struktur ATP yg tidak biasa (mungkin karena ATP yaag terbentuk melalui 2 ADP, ternyata memiliki perbedaan struktur dengan ATP hasil bantuan NAD+), akhirnya mengaktifkan kerja enzyme adenylyl siklase dan mengubah ATP yg ada menjadi amp siklik yg bersifat messenger kimia. Apabila amp siklik yg berada di interstitial mencapai sel2 penghasil renin  maka renin akan disekresikan kedalam arteri efferent ginjal, dan mulailah proses dilatasi arteri efferent akibat terbentuknya angiotensin1 oleh renin.

Renin yang disekresi, otomatis merubah angiotensinogen di plasma darah arteri efferen ginjal, menjadi angiotensin 1, mempengaruhi permeabilitas pembuluh darah arteri efferen ginjal MELALUI DILATASI/pelebaran. Efek yang terjadi Ketika arteri efferent ginjal berdilatasi maka akan menyebabkan kemudahan masuknya air maupun garam kedalam arteri eferen dari parenkim ginjal, hanya saja masuknya air kedalam arteri eferen dari parenkim ginjal, lebih mudah/cepat dibandingkan masuknya garam kedalam arteri eferen dari perenkim ginjal. Hal ini terjadi karena efek dari dilatasi arteri eferen.

Ini akan membuat kerja NaKATPase akan semakin berat bekerjanya, akibat konsentrasi garam pada parenkim ginjal semakin jenuh dan jalur garam dari lumen tubulus ke parenkim ke arteri eferen dapat terputus/berkurang karena kejenuhan sehingga garam pada lumen tubulus akan lebih banyak dibuang keurin. Ini adalah respon diet tinggi garam pada orang NORMAL (dengan fungsi ginjal yang baik) .

Jika terus dipaksa darahnya memiliki kadar tinggi garam, apakah tetap tidak hipertensi juga? Apa yang akan terjadi?

Setelah terjadi proses sekresi renin yang lama (berhari-hari) karena diberikan asupan garam terus menerus, maka peranan angiotensin 1 digantikan oleh adenosin itu sendiri, yang mana adenosin ini merupakan protein penyusun ATP dan dapat menyebabkan vasodilatasi arteriol efferent.

Dengan dilatasi arteriol efferent ginjal yang terus dipertahankan, maka efek kejenuhan garam diparenkim ginjal dapat terus terjadi, yang pada saat tertentu (ketika natrium di parenkim ginjal mulai berkurang akibat tetap masuknya natrium ke arteri eferen meskipun efferen berdilatasi) maka dimulailah lagi keaktifan NA K ATPase pada tubulus untuk memulai lagi menyalurkan natrium kedalam parenkim ginjal dari lumen tubulus, dengan kerja yang sangat keras tentunya, karena saat itu parenkim ginjal, epitel tubulus masih jenuh juga dengan garam/na dan tentu tahap mulainya lagi kerja NA K ATPase tubulus ini, merupakan tahap maksimalnya kemampuan kerja NA K ATPase diseluruh tubulus.

Dengan jumlah penggunaan ATP dan terjadinya hidrolisis ATP yang banyak dan sering, yang menghasilkan produk berupa adenosin, maka adenosin juga memberikan efek vasodilatasi yang sama efeknya dengan angiotensin 1 berupa dilatasi pada arteriol eferent ginjal, dan LAMA KELAMAAN RENIN AKAN BERKURANG JUMLAHNYA akibat tercapainya kesetimbangan antara vasodilatasi, renin, jumlah ATP yang terpakai (adenosin).

Dari sini pernyataan bahwa diet tinggi garam menyebabkan penurunan renin tidak lah tepat, sebab DIET TINGGI GARAM PASTI MENYEBABKAN SEKRESI RENIN MENINGKAT, hanya saja ketika beberapa waktu, peranan renin angiotensin 1 dapat digantikan oleh adenosin dan renin KEMBALI NORMAL/menurun sedikit dari normal. Ingat ya ini terjadi pada orang normal, bukan pada orang yg hipertensi kronis tunggal (masalah diginjal maupun dipembuluh darah luas).

LALU KAPAN TERJADINYA HIPERTENSI?  TRUS APA HUBUNGANNYA DENGAN FOKAL INFEKSI?

Pada kasus fokal infeksi diarteri eferen ginjal, maka bakteri maupun turunannya (endotoksin/eksotoksin) masuk kedalam darah dan dapat menempel pada arteri eferen ginjal. Apabila hal ini sering terjadi dan berulang hingga bertahun2 maka akan terjadi kerusakan endotel arteri eferen ginjal dan kemampuan dilatasi/melebar nya akan menurun.

Pada kasus diet tinggi garam, renin akan terbentuk dan masuk kearteri eferen, angiotensinogen pada plasma darah akan diubah oleh renin menjadi angiotensin 1 dan akan memberikan efek dilatasi pada arteri eferen. Apabila arteri eferen yg telah rusak tadi (KAKU) , berdilatasi melebihi kemampuannya yg telah menurun meskipun masih dalam dilatasi yg normal, maka arteri eferen mensekresikan mediator radang (nitric oxide) dan tentu akan memaksa arteri eferen ginjal semakin berdilatasi lagi. Tetapi hal ini belum membuat terjadinya hipertensi melalui system renin-angiotensin2-aldosteron (RAAS) sebab belum adanya penurunan sirkulasi pada arteri efferent ginjal.

Efek dari keluarnya mediator radang pada arteri eferen ginjal akan membuat migrasi makrofag kedalam dinding arteri eferen ginjal yang pada akhirnya akan mensekresikan cytokine, chemokine dan ros (reactive oxygen species) yg menyebabkan vasokonstriksi arteri eferen dan bila berkepanjangan akan terbentuk aterosklerosis pada arteri eferen sehingga sirkulasi arteri eferen akan menurun. Saat sirkulasi arteri eferen menurun karena vasokonstriksi maupun terbentuknya aterosklerosis, akan mengaktifkan system renin-angiotensin2-aldosteron (RAAS) dan terjadilah HIPERTENSI .

Kelanjutan perkembangan arteri eferen mulai dari normal – tonus berkurang – kaku – menebal – arteriosklerosis merupakan perjalanan penyakit GAGAL GINJAL IgAN . Terbentuknya IgAN termasuk gd-IgA1 yg sering menumpuk pada arteri eferen ikut membentuk penebalannya menunjukkan adanya peranan bakteri dan LPS baik pada arteri eferen maupun beredar di plasma darah, dan perubahan genetik IgAN termasuk gd-IgA1 merupakan ciri keletihannya sel plasma dan kekurangan galaktosa akibat sel plasma hypoglikemi dan memproduksi igA yang sangat banyak selama ini, akibat proses bakteri dan LPS yang bertahun2.

Akibat sirkulasi dari glomerulus berkurang ke arteri eferen karena eferen telah menyempit, maka lama kelamaan glomerulus juga ikut terjadi sklerosis. Meskipun sejak tahap awal hipertensi essential, glomerulus sudah ikut terdampak bakteri dan lps.

Bagaimana dengan teori reaksi immun karena diet tinggi garam ataupun karena kelainan genetik yang menyebabkan hipertensi?

Karena dokter spesialis TIDAK MENGETAHUI KENAPA ARTERI EFFEREN MELEPASKAN MEDIATOR RADANG, maka mereka mengeluarkan teori itu, dan sampai detik ini tidak jelas bagaimana reaksi immun yg dipicu oleh garam kenapa terjadi cuma di arteri eferen ginjal saja tidak arteri luar ginjal? Atau kromosom apa yang bermutasi sehingga arteri EFFEREN mensekresikan mediator radang ketika terjadi tinggi garam?

Gak jelas teori mereka dokter spesialis

Perubahan genetik yg terjadi hanyalah adaptasi sel saja akibat sel plasma keletihan, hypoglikemi dan galaktosa banyak dipakai juga untuk membuat IgA (*)

Penulis : Penulis : dr. Zulfantri, Kepala Puskesmas Buntok, Kabupaten Barito Selatan, Provinsi Kalteng